帝王切開にも使える高額療養費制度とは?出産に備えた手続きはいつ?体験を交えて解説します!

妊娠、出産には何かとお金がかかりますが、つわりが重くて入院したり、帝王切開での出産になったりすると、さらにお金がかかってきますよね。
このように医療費がとても高くなってしまう場合は、高額療養費制度が利用できます!
高額療養費制度とは何か、いつ申請するのか、上限額はいくらなのか?などを「事前認定を利用した私の体験を交えながら」詳しく解説していきます。

高額療養費制度とは?

高額療養費制度


高額療養費制度とは、
同じ医療機関(※)で支払った1ヶ月(1日から末日まで)の保険適用医療費が、年齢や所得に応じて定められた上限額を超えたとき、その超えた額の払い戻しを受けることができる制度です。
(※70歳未満の場合、同じ1ヶ月の間に2つ以上の医療機関にかかる場合でも、それぞれの医療機関で21,000円を超えていれば対象になります。21,000円を超えなかった医療機関の分は対象になりません。)

妊娠中、出産時、産後と時期を問わず、

1ヶ月の保険適用の医療費が高額療養費の上限額を超えた人は、その分の払い戻しを受けることができる

ということです。
つまり、ママだけではなく、パパが病気やケガで高額の医療費がかかった場合など誰でも使える制度なので、ぜひ覚えておきたいですね。

ここでは、ママの妊娠・出産の際に考えられる高額療養費制度の使い方などを説明をしていきます。

健康保険でも、国民健康保険でも、パパの扶養に入っている場合でも、いずれかの健康保険に加入していれば、申請すると払い戻しを受けることができます。

「払い戻し」と表現していますが、医療費が高額になるとわかっている場合は事前に申請することで、退院時などの支払いで、高額療養費の上限額を超えた分を支払わずにすみます。

一度医療費をすべて支払ってから申請した場合は、文字通り、後から高額療養費の上限額を超えた分を振り込んでもらうことで、払い戻しを受けることになります。

高額療養費の上限額は、年齢や所得に応じて5段階に分けられます。後半で詳しく見ていきましょう。

 

保険適用される妊娠・出産の対象事項はどんなこと?

診療明細書

高額療養費として計算できるのは、保険適用の医療費のみです。保険適用外の医療費は計算できません。

妊娠、出産は病気ではないので医療費は保険適用外のものが多いですが、次のようなケースは保険適用になります。これらに当てはまる場合は、高額療養費の上限額を超える可能性が高いので、チェックしてみましょう。

〈妊娠中〉


□ つわり(重症妊娠悪阻)
□ 切迫流産
□ 流産
□ 妊娠高血圧症候群
□ 切迫早産
□ 前期破水
□ 早産
□ 逆子や前置胎盤などの超音波検査
など

〈出産・産後〉


□ 微弱陣痛で陣痛促進剤を使用した
□ 死産
□ 止血のための点滴
□ 吸引分娩(保険適応外の場合もあり)
□ 帝王切開
□ 集中治療室に入る場合
など

このほかにも保険適用のケースはありますので、気になった場合は医療機関に問い合わせてみましょう。

 

高額療養費の上限額はどのくらい?

高額療養費の上限額は、年齢や所得によって5段階に分けられます。

年齢は70歳以上か、69歳以下か。
69歳以下は、所得に応じて、以下のように分けられます。
(70歳以上でも適用区分がありますが、今回は割愛します。)

適用区分 ひと月の上限額(世帯ごと)
年収約770万円~約1,160万円
健康保険:
 標準報酬月額53万~79万円
国民健康保険:
 旧ただし書き所得600万円~901万円
167,400円+(医療費-558,000)×1%
年収約370~約770万円
健康保険:
 標準報酬月額28万~50万円
国民健康保険:
 旧ただし書き所得210万~600万円
80,100円+(医療費-267,000)×1%
年収~約370万円
健康保険:
 標準報酬月額26万円以下
 国民健康保険:
 旧ただし書き所得210万円以下
57,600円
住民税非課税者 35,400円

これは自分でどの適用区分かを選ぶのではなく、手続きの際に自動的に振り分けられるものです。
手続きの際に自分で計算する必要はありません。
自分で計算しなくても大丈夫ですが、どこに当てはまるのかをあらかじめ確認しておくと、上限額を把握することができますね。

 

高額療養費制度の申請はいつ?お金はいつ受け取れる?

書類を確認する女性

高額療養費制度の申請は、

産前でも産後でも
医療費が高くなると分かる前でも医療費の支払いが終わった後でも

行うことができます。

あらかじめ医療費が高くなると分かっている場合は、事前に申請しておくと、「限度額適用認定証」が発行されます。
限度額適用認定証を医療機関の窓口で提示することで、上限を超えた分は支払わずに済みます

医療費の支払いが終わってからの申請の場合は、領収書をもとに高額療養費制度の申請を行うことで、後日上限額を超えた分の払い戻しを受けることができます。

手続きに必要なものと一緒に、手続きの流れを見ていきましょう。

私の体験談もあわせてご紹介します。

 

事前認定の場合

予定帝王切開など、医療費が高額になることが分かっている場合は、事前認定を受けましょう

限度額適用認定証では、前月にさかのぼって適用を受けることができませんから、入院のタイミングに合わせて申請するようにしましょう。
※適用されなかった分は、事後申請と同じ手続きで払い戻しを受けることができます。

STEP1◆入院予定日やその前までに、自分が加入している健康保険の窓口や会社の総務課、国民健康保険の場合は役所から、高額療養費の支給申請書を入手します。

私は帝王切開の予定でした。健康保険は夫の扶養に入っているため、出産予定の月に入ってから、夫の会社の総務課から入手しました。

STEP2◆必要事項を記入し、健康保険の窓口や会社の総務課、役所などに提出します。

私は夫に、会社へ提出してもらいました。

STEP3◆数日で、限度額適用認定証が郵送で届きます。
限度額適用認定証に、自分がどの適用区分に当てはまるかが書いてあります。

STEP4◆入院時に限度額適用認定証を医療機関に提示します。退院時には、上限額を超えた分と、保険適用外の費用(ベッド代、食事代など)の支払いで済みます。

限度額適用認定証の提示のほか、私は出産育児一時金の事前申請を行っていたので、総額で42万円を超えず、退院時の支払いはありませんでした。

 

事後申請の場合

緊急の帝王切開など、予期せぬ事情で医療費が高額になった場合、退院後に高額療養費の申請をすることで、上限額を超えた分の払い戻しを受けることができます。

STEP1◆退院時、医療費の自己負担分をすべて支払う。その際、領収書を受け取る。

STEP2◆加入している健康保険の窓口、国民健康保険の場合は役所から、高額療養費支給申請書を入手し、必要事項を記入します。インターネットからダウンロードできる場合もあります。

STEP3◆必要事項を記入したら、申請書を提出します。申請の期限は2年以内です。忘れずに申請しましょう!

STEP4◆申請先から、1~3か月後に、自己負担額の上限を超えた分が振り込まれます。

 

問い合わせ先は?

高額療養費の制度について、限度額適用認定証をもらう申請について、わからないことがある場合は、自分が加入している健康保険の窓口や、国民健康保険の場合は役所に問い合わせてみましょう。

 

高額になる出産の負担を軽減!

妊娠中から費用が高額になるとわかっている場合には事前認定で、予期せぬ事情で医療費が高額になった場合は事後申請で、医療費の負担を軽減してくれるのが高額療養費制度です。

ちなみに、この高額療養費制度は出産にかかわるものだけでなく、病気や怪我で医療機関を受診する際にも利用できます

覚えておきたいですね!

扶養に入っているママは、パパの会社に申請する必要があるかもしれません。パパと連携して、忘れずに払い戻しを受けましょう!

こちらのサイトも参照しておくと安心です。
▼厚生労働省▼
高額療養費制度を利用される皆さまへ
▼全国健康保険協会▼
高額な医療費を支払ったとき(高額療養費)

お金の心配をし過ぎることなく、安心して出産を迎えられますように。

イラスト/pp7

\関連記事/

妊娠中から知っておきたい!出産・産後のお金の制度 出産費用の平均はいくら? 妊娠から出産までの自己負担額がわかるお金の話
Follow
Us!