帝王切開にも使える高額療養費制度とは？出産に備えた手続きはいつ？体験を交えて解説します！

2022/07/15 2024/01/13

妊娠、出産には何かとお金がかかりますが、つわりが重くて入院したり、帝王切開での出産になったりすると、さらにお金がかかってきますよね。
このように医療費がとても高くなってしまう場合は、高額療養費制度が利用できます！
高額療養費制度とは何か、いつ申請するのか、上限額はいくらなのか？などを「事前認定を利用した私の体験を交えながら」詳しく解説していきます。

1高額療養費制度とは？
2保険適用される妊娠・出産の対象事項はどんなこと？
3高額療養費の上限額はどのくらい？
4高額療養費制度の申請はいつ？お金はいつ受け取れる？
1. 事前認定の場合
2. 事後申請の場合
5問い合わせ先は？
6高額になる出産の負担を軽減！

高額療養費制度とは？

高額療養費制度とは、
同じ医療機関（※）で支払った１ヶ月（１日から末日まで）の保険適用医療費が、年齢や所得に応じて定められた上限額を超えたとき、その超えた額の払い戻しを受けることができる制度です。
（※70歳未満の場合、同じ１ヶ月の間に２つ以上の医療機関にかかる場合でも、それぞれの医療機関で21,000円を超えていれば対象になります。21,000円を超えなかった医療機関の分は対象になりません。）

妊娠中、出産時、産後と時期を問わず、

１ヶ月の保険適用の医療費が高額療養費の上限額を超えた人は、その分の払い戻しを受けることができる

ということです。
つまり、ママだけではなく、パパが病気やケガで高額の医療費がかかった場合など誰でも使える制度なので、ぜひ覚えておきたいですね。

ここでは、ママの妊娠・出産の際に考えられる高額療養費制度の使い方などを説明をしていきます。

健康保険でも、国民健康保険でも、パパの扶養に入っている場合でも、いずれかの健康保険に加入していれば、申請すると払い戻しを受けることができます。

「払い戻し」と表現していますが、医療費が高額になるとわかっている場合は事前に申請することで、退院時などの支払いで、高額療養費の上限額を超えた分を支払わずにすみます。

一度医療費をすべて支払ってから申請した場合は、文字通り、後から高額療養費の上限額を超えた分を振り込んでもらうことで、払い戻しを受けることになります。

高額療養費の上限額は、年齢や所得に応じて5段階に分けられます。後半で詳しく見ていきましょう。

保険適用される妊娠・出産の対象事項はどんなこと？

高額療養費として計算できるのは、保険適用の医療費のみです。保険適用外の医療費は計算できません。

妊娠、出産は病気ではないので医療費は保険適用外のものが多いですが、次のようなケースは保険適用になります。これらに当てはまる場合は、高額療養費の上限額を超える可能性が高いので、チェックしてみましょう。

〈妊娠中〉

□ つわり（重症妊娠悪阻）
□ 切迫流産
□ 流産
□ 妊娠高血圧症候群
□ 切迫早産
□ 前期破水
□ 早産
□ 逆子や前置胎盤などの超音波検査
など

〈出産・産後〉

□ 微弱陣痛で陣痛促進剤を使用した
□ 死産
□ 止血のための点滴
□ 吸引分娩（保険適応外の場合もあり）
□ 帝王切開
□ 集中治療室に入る場合
など

このほかにも保険適用のケースはありますので、気になった場合は医療機関に問い合わせてみましょう。

高額療養費の上限額はどのくらい？

高額療養費の上限額は、年齢や所得によって５段階に分けられます。

年齢は70歳以上か、69歳以下か。
69歳以下は、所得に応じて、以下のように分けられます。
(70歳以上でも適用区分がありますが、今回は割愛します。)

適用区分	ひと月の上限額（世帯ごと）
年収約770万円～約1,160万円健康保険：　標準報酬月額53万～79万円国民健康保険：　旧ただし書き所得600万円～901万円	167,400円＋(医療費－558,000)×１%
年収約370～約770万円健康保険：　標準報酬月額28万～50万円国民健康保険：　旧ただし書き所得210万～600万円	80,100円＋(医療費－267,000)×１%
年収～約370万円健康保険：　標準報酬月額26万円以下国民健康保険：　旧ただし書き所得210万円以下	57,600円
住民税非課税者	35,400円